Offerte collectieve zorgverzekering aanvragen

Vul de onderstaande gegevens in. Heeft uw zakelijke klant minder dan 250 medewerkers? Bekijk het aanbod

Bedrijfsgegevens intermediair

Naam intermediar

Relatienummer intermediar

Vul 10 cijfers in, bijvoorbeeld: 0012345678

Voorletter(s) contactpersoon intermediar

Tussenvoegsel contactpersoon intermediar (niet verplicht)

Achternaam contactpersoon intermediar

E-mailadres contactpersoon intermediair

U ontvangt op dit e-mailadres de offerte

In welke taal wilt u de offerte ontvangen?

Nederlands

Engels

Bedrijfsnaam

Aantal medewerkers

Minimaal 50 medewerkers

KvK-nummer

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging (niet verplicht)

Postcode

Plaats

Wijkt het postadres af?

nee

Postadres straat

Postadres huisnummer

Postadres toevoeging op huisnummer (niet verplicht)

Postadres postcode

Postadres plaats

Hoe wil de contactpersoon worden aangesproken?

heer

mevrouw

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel (niet verplicht)

Achternaam

In welke categorie valt de functie van de contactpersoon?

E-mailadres

Vul een ander e-mailadres in dan u heeft ingevuld bij 'E-mailadres contactpersoon intermediair’

Telefoonnummer

We gebruiken uw gegevens alleen voor uw offerteaanvraag. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.